Данни за превозното средство и товара, както следва:

Влекач (марка):			(Полу)Ремарке (марка):
1. Рег. номер:			8. Рег. номер:
2. Широчина [м.]:			9. Широчина [м.]:
3. Височина [м.]:			10. Височина [м.]:
4. Дължина [м.]:			11. Дължина [м.]:
5. Собствена маса [т.]:			12. Собствена маса [т.]:
6. Масабаласт [т.]:			13. Оси [бр.]:	предни: , задни:
7. Оси [бр.]:	предни: , задни:		13a. Пневм. окачване:	НеДа
7a. Пневм. окачване:	НеДа

Товар (вид):
14. Широчина [м.]:
15. Височина [м.]:
16. Дължина [м.]:
17. Собствена маса [т.]:

Общи данни за извънгабаритното или тежко пътно превозно средство:

18. Обща широчина [м.]:
19. Обща височина [м.]:
20. Обща дължина [м.]:
21. Обща маса [т.]:

22. Схема на разположението на осите, с обозначаване на разстоянията между тях и съответното им натоварване:



23. Срок за издаване на разрешителното: до 1 ден до 3 дни до 5 дни

24. Брой курсове: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Други данни:

Начален пункт:			Краен пункт:
Съпровождащо лице:			Телефон:
Месторабота:			Длъжност:

Декларирам, че съпровождащото лице отговаря на изискванията на чл. 24 от Наредбата за движение на извънгабаритни и тежки ППС.

Известно ми е, че за декларирани от мен неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.